YÜRÜME VE DENGE

Multipl skleroz (MS) tanısı olan birçok kişi yürüme zorluğu yaşayabilir. Yürüme zorluğu, özellikle yürümenin şekline göre tanımlanır (örneğin “dengesiz yürüyüş”). MS hastaları tanı aldıktan sonra uygun bir biçimde tedavi edilmemeleri ya da tedaviye yanıt vermemeleri halinde yaklaşık 15 yıl içinde yürümek için desteğe ihtiyaç duyabilirler.

Toplum içinde düşme ya da yürüyüş bozukluğunun fark edilmesi ile ilgili endişeler, çeşitli sorunlara neden olabilir, hatta bazen sosyal izolasyona (dışarı çıkmayı ve toplum içine karışmayı istememe) neden olur.

MS’te yürüyüş problemlerinin anlaşılması zordur. Bu durum, yürüyüş problemlerini irdelemeyi daha da zor hale getirir. Sorunun çözülmesinin ilk aşaması varlığının tedavi ekibiyle paylaşılmasıdır. Yürüyüş ve denge sorunlarının, umutsuzluğa kapılmadan belirtilmesi gerekir. Bir çok yürüme problemi, kas gevşetici ilaçlar, fizyoterapi, egzersiz, doğru yardımcı aletler ya da Fampyra (dalfampridine) gibi yeni geliştirilen ilaçlarla kabul edilebilir hale getirilebilir. Kimi zaman da ortadan kaldırılabilir. Yürüme sorununun tedavi edilmemesi ya da tedavi edilmeye çalışılmaması kimi sorunları beraberinde getirir: MS hastası ve yakınları strese girer, fiziksel yaralanmalar olur, daha fazla yorgunluk ortaya çıkar. Diğer insanlar anormal gövde hareketlerinin alkol ya da uyuşturucu madde alımına bağlı olduğunu düşünebilirler. Bu durum, kim zaman, yanlış anlamalara ve tatsız sürtüşmelere neden olabilir.

Yürüme Bozukluğuna Nasıl Tanı Konur?

Yürüme bozukluğunun tanınması göreceli olarak kolay olmakla birlikte “tanımlanması” her zaman o kadar kolay olmayabilir. Bir MS hastasının yürüme bozukluğunun ne/nelerden kaynaklandığını anlamak için birkaç basamaklı değerlendirme gereklidir:

1. Yürüme bozukluğunun günlük yaşamı nasıl etkilediğinin örneklerle anlatılması, günün hangi saatinde, uyanır uyanmaz mı yoksa öğleden sonra/ akşamüzeri mi ortaya çıktığı, yürüme bozukluğunu tetikleyen etmenlerin olup olmadığı, yürüme bozukluğuna eşlik eden herhangi bir sorunun olup olmadığı (idrar yapma sorunları: yapamama, kaçırma gibi, bacaklarda kasılma/ aşırı gevşeme, titreme v.b) en önemli bilgileri verir.

2. Tüm bu bilgilerin ışığında MS hekiminiz muayene bulgularınızı da ekleyerek yürüme bozukluğunun nedenine ilişkin en önemli izlenimi edinir. Bu aşamada MS hemşiresi ile hastanın yapacağı görüşme de önemli katkılarda bulunacaktır.

3. Bir sonraki aşama MS konusunda uzman bir fizyoterapistin değerlendirmesidir. Bir fizyoterapist, yürüyüşün biyomekaniğini analiz etmek için odanın içinde yürütür ya da koordinasyonu, ayakların pozisyonunu, duruşu ya da hızı gözlemlemek için koridorda yürütebilir. Sizden tıbbi geçmişinizi öğrenmek isteyebilir. Aynı zamanda, kas gücünüzü, yorgunluk düzeyinizi, hareket aralığınızı, spastisite (kaslarda sertlik) ve dengenizi ölçen testler yaptırabilir. Kimi zaman, size ait gözlemleri video kamera kullanarak kaydedebilir. Bir mat ya da sensörlü platform gibi bilgisayarlı aletler, yürüyüş ve dengeyi ölçmek için kullanılabilir. Yürüyüşün değerlendirilmesi girişimsel ya da ağrı verici değildir. 


NEDENLERİ

MS’te yürüme ve denge sorunlarının en sık nedenleri yorgunluk ve spastisitedir.

Yürüyüş problemleri, MS’te birçok nedene bağlı olarak gelişebilir:

1. Yorgunluk: 

MS sıklıkla yürümeye dayanma gücünü sınırlandırabilen yorgunluğa yol açar. MS’te en sık görülen belirti olan “yorgunluk” bu özelliğiyle yürüme bozukluğunun da en sık nedenlerinden biridir. Neyse ki; çok rahatsız edici bir belirti olmasına karşın, yorgunluğa bağlı yürüme bozuklukları ağır durumlar değildir.

Yürüme ile ortaya çıkan kas güçsüzlüğü, enerji eksikliği hissi olan MS yorgunluğu ile aynı şey değildir. Ne var ki; MS’te görülen yorgunluk, yürüyüş problemlerini daha da kötüleştirebilir. MS’te yorgunluk oldukça sık görüldüğünden, bu tür sorunların olup olmadığının araştırılacağı değerlendirme sırasında, kas güçsüzlüğü ve yorgunluğu yönetmek için sıklıkla hareketlilik önerilir. Kas güçsüzlüğü ve yorgunluğu düzeltmeye çalışırken yürüme ile ilgili sorunlara neden olunmamalıdır. Yani bu yakınmaları gidermenin bedeli yürüme güçlüğü yaşamak olmamalıdır. Bunu sağlamak için kimi zaman yardımcı bir alet kullanmak gerekebilir. Bunun tersi de geçerlidir: Yardımcı bir alet kullanıyorken daha iyi yürüme isteği ve çabasından vazgeçememek gerekir: Yürümek için yardımcı bir cihaz kullanmak daha iyi yürüme isteğinin önünde bir engel olmamalıdır. Bu insanlar, enerjilerini tüketmeden ve düşme riski olmadan gidecekleri yerlere ulaşmalarını sağlayan yardımcı aletler kullanırlar. Yardımcı aletlerin kullanımı, tüm enerjinin sendelememek için kullanılması yerine yerine günlük yaşam işlerine ya da yaşamın zevklerinin ayrılmasını sağlar. 

2. Kas güçsüzlüğü ve spastisite:

Kas güçsüzlüğü, hiç kuşkusuz yürüyüş ile artabilir. Sinir hücresi hasarı, belli bir kas grubu ya da kas gruplarını etkileyebilir. Böylece yürüme hareketinin normal kılavuzu olan sinir sitemi girdileri, daha uzun sürede yanıt verir. Sonuç olarak bacaklarınızda çabuk yorulma ya da his kaybı olabilir. Örneğin “düşük ayak”, ayak bileğinin fleksiyon (yukarı kaldırma hareketi) için kullanılan kaslarını besleyen sinirin zayıf iletimi sonucu oluşan bir çeşit güçsüzlüktür. Düşük ayağı olan bir kişi için yürürken bir ya da her iki ayağını kaldırmak ya da kaldırım, merdiven ve düz olmayan zeminlerde yürümeye devam etmek zordur. Doğru yardımcı aleti kullanmak sıklıkla en etkili yöntemdir. Bilek-ayak ortezi (AFO) olarak adlandırılan bir ayak bileği sabitleyicisi sıklıkla reçete edilir. AFO; düşük ağırlıklıdır ve pantolon ya da çorap ile gizlenebilecek şekilde tasarlanmıştır. Düşük ayak tedavisinde yardımcı olabilecek olan aletler bulunmaktadır. Ayağınızı kaldırmanız için bacak kaslarınızı uyaran sinir olan peroneal (bazen fibular sinir olarak adlandırılır) sinire düşük dozda elektrik uyarısı vererek çalışırlar. Birçok kullanıcı bu aletleri giyinmenin AFO’ya göre daha kolay olduğunu düşünse de MS hastalarının hepsinde benzer olumlu sonuçlar elde edilemez. Bu aletlerin çalışması için, peroneal sinirin uyarıyı gönderebilmesi ve kasların da uyarıyı alabilmesi gereklidir. MS’te bir çok komplikasyon bunun gerçekleşmesini önleyebilir. MS’te gözlenen kas güçsüzlüğü hareketsiz yaşam tarzına bağlı genel güçsüzlük ile aynı şey değildir. Aslında, yanlış yapılan egzersizler yürümeyi daha iyi hale getirmeyeceği gibi, güçsüzlükte artış ve yorgunluğa neden olabilir.

MS hastaları egzersiz yapmalıdır. Ancak birçok MS hastasının sağlıklı bireylere önerilen egzersiz programlarını tolere edemeyeceği unutulmamalıdır.

Yoğun egzersiz, MS bulgularında geçici artışa neden olabilir. Benzer şekilde, bir MS hastası için uygun olan egzersiz, bir başka MS hastası için uygun olmayabilir. Deneyimler, haftada 5 gün tekrarlandığı sürece küçük miktarlarda egzersizin bile yardımcı olduğunu göstermiştir.

Spastisite; sıklıkla kas spazmları (kasılma) ile ilişkili olan kasların anormal kas tonusu ya da gerginliği olarak tanımlanabilir. Spastisite; rahatsızlık verici olabilir ve hareketle artabilir. Bir kişi hareket ettiğinde; sinir sistemi, ardı ardına kas gruplarına uzama ya da kısalması için sinyal gönderir. MS’te gözlenen hasar, normalde işleyen süreç yerine getirilemediğinde, belirli kas gruplarını kasarak bu şekilde gerçekleşen eşgüdümlü (koordine) olayları kötüleştirebilir. Spastisite; gövde dengesizliğine sebep olabilir. Ayrıca; spastik bacaklardaki kaslar uzun süre hareketsiz kalınca, kullanılmama nedeniyle kaslarda erimeye (atrofi) ve eklemlerde kontraktüre (hareketsizlik, ağrılı pozisyonda donma) neden olabilir.

Hareket aralığında azalma, basit günlük aktiviteleri gerçekleştirmeyi zorlaştırabilir. Kas spazmları (kasılmaları) ağrılı olabilir ve geceleri uykuyla artabilir. Esnetme, egzersiz ve ilaç tedavisinin doğru birleşimi ile spastisite kontrol edilebilirken, işlevsellik ve kişinin konforunda düzelme ve yukarıda tanımlanan ciddi komplikasyonları önlemeye yardımcı olabilir. Bir fizyoterapist, esnetme ve egzersiz için kişiselleştirilmiş ve güvenli teknikler ile uygun yardımcı aletleri önerebilir. Spasitisiteyi tedavi etmek için baklofen ve tizanidin sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Botulinum toksin (Botox) ve intratekal baklofen (baklofen pompası) gibi diğer tedaviler, bazı hastalara yardımcı olabilir. Spasitisiteyi kontrol etmek, uzun dönem çalışma ve gayret gerektirir. İyi bir tedavi yönetimi; tedavi sonuçlarına katkı sağlayan kişi, hekim ya da hemşire ve fizyoterapisti içeren bir takım yaklaşımını gerektirir.

MS santral sinir sisteminde oluşturduğu hasardan dolayı spastisiteye neden olur. Bu da bacakların hareketlerini kısıtlayarak yürüme güçlüğü ve dengesizliğe yol açabilir. MS’e bağlı spastisite sıklıkla kaslarda güçsüzlükle birlikte ortaya çıkar. Güçsüzlük ve spastisite çeşitli oranlarda bir arada olabilir. Kimi zaman spatisite çok az belirgin durumdayken güçsüzlük çok ileri durumda olur. Kimi zaman da bunun tam tersi, spastisite ağır ve engellenmesi güç bir sorun oluştururken güçsüzlük belli belirsiz olabilir. İki durum arasında bir denge oluşturulması çok önemlidir. Yürümenin mümkün olduğu kadar düzeltilmesi ya da yürüme bozukluğunun önlenebilmesi için kabul edilebilir bir miktarda spastisitenin olması gereklidir. Yani, spastisite yürümeyi bozan bir durumdur; ama spastisitenin gereğinden fazla çözülmesi de yürüme bozukluğuna neden olabilir. Ayrıca; kas ve eklemlere yönelik aşırı egzersiz, gereksiz kalıcı hasara yol açabilir.

3. His Kaybı:

Bacak ya da ayaklarda karıncalanma ya da his kaybı, duysal girdileri düzgün alamayan beynin göstergesidir. Çözüm; baston, yürüteç ya da koltuk değneği (kolluk ya da el tutacağı olan) seçeneklerini içerir. Hareketlilik, el ya da koldaki cihazlar aracılığıyla dışarıdan alınan duyumun beyine taşınması ile yanlış bilginin yerini almaya yardım eder. Ayrıca görsel ipuçları işe yarayabilir. Hastalar duyu eksikliğini telafi etmek için ayaklarının nereye bastığını izlemeyi öğrenirler. Bu izleme davranışının başın tamamen öne doğru eğilmesi şeklinde yapılması sakıncalıdır, düşmeye neden olabilir. Onun yerine ayakları da görecek biçimde biraz ileri doğru bakmak uygun olacaktır.  

4. Düşme Korkusu:

Toplum içinde düşmemek için uğraşma çabası çoğu zaman can sıkıcı ve utandırıcı olabilir. Hastaların düşme ihtimalinden kaçınmasının bazen evden dışarı çıkmaktan vazgeçmeleri ile sonuçlandığı bilinmektedir. Ancak, evde kalmak çözüm değildir. Aslında, bu durumun istemeden neden olduğu sonuçları vardır. Bir önceki düşme deneyimi ya da düşme korkusu, aktivitede azalma, esneklik ve dayanıklılıkta azalma, hareket aralığında azalma gibi yıkıcı sonuçlara neden olur ve bu durum düşme riskini daha da artırır. Yani uygun olmayan çözümü kullanma, kısır döngüye neden olarak sakınılan şeye daha çok maruz kalmaya neden olur. Güvenli şekilde yapıldığında, kişinin, evin dışında ve içinde hareketliğini koruması en önemli unsurdur. Çevre koşullarının kişinin durumuna uyarlanması (örneğin rampalar), yardımcı aletler (baston, yürüteç, scooter gibi) ve sağduyu, düşmeden kaynaklanan incinmeye ya da aşırı yorgunluğa yol açmadan aktif bir yaşam sürmeye yardımcı olabilir.

5. Görme Sorunları

6. Bilişsel (zihinsel) problemler

Denge

Denge bozukluğu sadece yürüme zorluğu yapmaz, aynı zamanda düşme ya da yaralanmalara da sebep olabilir. Denge ya da eşgüdüm (koordinasyon) kaybı, ataksi olarak da adlandırılan ve sıklıkla sarhoşluk olarak yanlış anlaşılan sallanmaya sebep olabilir. Denge kompleks (karmaşık) bir sistemdir. Bu sistem etkili çalışmadığında, hekim ve fizyoterapist tarafından kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme; kas gücü, kasların katılığı ya da spastisitesi, göz ve iç kulağı içeren denge sistemi ve bacaklarda duyu algısını içermelidir. Altta yatan problemin tanımlanması oldukça önemlidir, böylece en etkin rehabilitasyon başlatılabilir. Bunun için;

  1. Göz kas egzersizi,
  2. Başın hareketiyle iç kulağın aktive olması
  3. Bacakların güçlendirilmesi, esneklik kazandırılması gibi temel güçlendirme
    hareketleri denge kaybının düzeltilmesine yardımcı olabilir.

Ayrıca aerobik aktivitesi, esneme ve özel kas gruplarının güçlendirilmesi denge bozukluğunun düzeltilmesini destekler.

Bir baston ya da yürüteç güvenli ve bağımsız yürümeyi sağlamak için kullanılabilir.

Yürürken yardımcı alet kullanmak duvar ya da mobilyalara tutunarak yürümekten daha güvenlidir.

Evde tutunma barları kurmak, günlük aktiviteyi daha güvenli ve kolay hale getirebilir.

Karışıklıktan ve evdeki halılardan kurtulmak düşme ya da sendeleme riskini en aza indirir.

Yardımcı Teknoloji

Fiziksel engellilik geliştiğinde; baston, yürüteç, tekerlekli sandalye ve scooter yardımcı olur.  Bu yardımcı aletler, insanlara daha kolay hareket etmeleri için yardımcı olurlar. Bu fikir başlangıçta pek cazip gelmeyebilir. Birçok kişi için baston güçsüzlüğü temsil eder, tekerlekli sandalye ya da scooter ise MS’in yol açtığı engelliğin benimsendiği ve düzeltmeye yönelik bir şey yapılamayacağı izlenimi verir. Oysa; doğru yardımcı alet kullanan MS hastalarının çoğu, sonunda çok farklı bakış açılarına sahip olurlar. Onlar, bir ayak bilek desteği, baston, bir tekerlekli sandalye ya da “scooter”in sağladığı güven ve hızın, daha önemli şeyler için gerekli olan enerjinin korunmasını sağlayarak, onların daha güvenli yürümesine izin verdiğini anlarlar. MS alanında deneyimi olan profesyonel bir rehabilitasyon uzmanı, hastaların, dengelerini iyileştirmede, yorgunluğun, güçsüzlüğün ve denge problemlerinin yönetiminde yardımcı olabilir. Başka bir deyişle, profesyoneller, kişisel denge problemleri için kişisel çözümler aramalıdırlar.

Yardımcı teknoloji endüstrisi, yuvarlanmaya karşı ağırlıklı 4 yünlü baston, oldukça hafif güç destekli tekerlekli sandalye ve tamamen güçlendirilmiş çoklu düzeyli tekerlekli sandalye gibi birçok seçenek sunar. Aletleri kendi kendine kullananlar doğru kullanmama riski ile karşı karşıyadır ve bu durum kas ya da eklemlerinin gereksiz yere hasarlanmasına sebep olabilir. Yürümeyi geliştirecek doğru aleti seçmek için, aletin ayarlamaları ve deneme için fizyoterapistin yardımcı olması gerekir. Estetik açıdan hoş aletleri seçmek, hastaları cesaretlendirir ve oldukça çekici seçenekler bulunmaktadır.

Sonuç

Günümüzde, MS’e bağlı olarak yürümesi kısıtlanan hastalar; fizyoterapi, egzersiz, ilaçla tedavi ve yardımcı teknoloji aracılığıyla mobil (hareketli) ve bağımsız olabilirler. Kalıcı kayıpları önlemek için teknolojiden de sıklıkla yararlanılmaktadır. Yoğun tekrarlayıcı egzersizlerin yeni sinir yolakları yaratıp, beyni uyararak nöral işlevlerdeki hasarı giderdiğine ilişkin güçlü kanıtlar vardır. MS ile ilgili çalışmalar, çeşitli aerobik egzersizlerin ve ağırlık egzersizlerinin kas gücü ve yürüme yeteneğinde artışa yol açabileceği göstermiştir. Bu olanaklar her bir bireye, ihtiyacına göre uygun hale getirilmelidir.