MULTİPL SKLEROZ HASTALARINDA REHABİLİTASYON – SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN ÖNERİLER

Bu belgedeki öneriler multipl skleroz (MS) tedavisiyle ilgilenen doktor, hemşire, fizyoterapist ve psikolog gibi sağlık profesyonellerinin MS rehabilitasyonu hakkındaki bilgilerinin arttırılması amacıyla yazılmıştır. Rehabilitasyon hasta ve yakınlarının yanı sıra pek çok sağlık profesyonelinin dâhil olduğu kapsamlı bir süreçtir. Ancak bu yazıda ağırlıklı olarak fizyoterapi uygulamalarına değinilmiştir.

 

MS, çok değişken özelliklere sahip bir hastalıktır. Hastaların çoğunda zamanla fonksiyonel kayıplar görülür ve hastaların yetersizlik düzeyleri artar. Pek çok MS hastası rehabilitasyon hizmetlerine ulaşmakta engellerle karşılaşır. Bu engellerin başında yetersiz yönlendirme ve sigorta kapsamının yetersizliğine bağlı maddi güvence eksikliği gelmektedir. Kamu ve özel sigorta şirketleri tedavi edici sağlık hizmetlerini karşılamakta ancak fonksiyonun devam ettirilmesi ya da komplikasyonların önlenmesi gibi uygulamaları maalesef karşılamamaktadır. Örneğin, Sosyal Güvenlik Kurumu, MS hastaları için yılda yalnızca 30 seans fizyoterapi hizmetini karşılamaktadır. Ancak MS gibi kronik, progresif ve özür düzeyini arttıran hastalığa sahip bireylerde mevcut durumu koruyan ve periyodik olarak devam eden rehabilitasyon uygulamaları çok daha önemlidir. Bu uygulamalar ile hastaların genel sağlık durumları, fonksiyonları ve bağımsızlık düzeyleri korunabilir, hastaneye yatışları engellenebilir, sekonder komplikasyonlar önlenebilir ve cerrahi gerektiren durumların önüne geçilebilir. Diğer ülkelerdeki MS hastalarının fizyoterapiste yetersiz yönlendirilmesinin temelindeki hekimlerin yetersiz bilgisi ve yönlendirmenin gözden kaçması gibi durumlara, ülkemizde yasal düzenlemelerin yetersizliği de eklenmektedir. Çünkü nörologlar direkt olarak fizyoterapistlere hasta yönlendirememektedir. Son yapılan düzenleme ile Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanlarının yanı sıra Algoloji Yan Dal Uzmanlığı, Çocuk Nörolojisi Uzmanlığı, El Cerrahisi Yan Dal Uzmanlığı, Gelişimsel Pediatri Uzmanlığı, İş ve Meslek Hastalıkları Uzmanlığı, Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanlığı, Romatoloji Yan Dal Uzmanlığı, Spor Hekimliği Uzmanlığı ve Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Uzmanlığı eğitimlerinde bir aydan dört aya kadar değişen sürelerde fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlık alanında rotasyon kapsamında eğitim gören doktorlar fizyoterapistlere direkt hasta yönlendirebilmektedir. Bu 10 uzmanlık dalı içerisinde nörologlar bulunmamaktadır. Ancak, tüm dünyada fizyoterapistler en çok MS gibi nörolojik hastalığa sahip bireylerin rehabilitasyonunda görev almaktadır. Nörologların, direkt olarak fizyoterapistlere hasta yönlendirememesi MS hastalarının rehabilitasyon hizmetlerine ulaşmasını zorlaştırmakta ve geciktirmektedir.

 

MS Araştırmaları Derneği, sağlık profesyonellerinin MS hakkındaki bilgi düzeylerini arttırmayı ve rehabilitasyon hizmeti sunan merkezlerin MS hastalarına uygun hale getirilmesini amaçlamaktadır.

 

Rehabilitasyon, MS hastasını fiziksel, psikolojik, sosyal ve iş ile ilgili olarak en üst düzeye ulaştırmak ya da sahip olduğu düzeyi korumak için yapılan uygulamaların tamamı olarak tanımlanabilir. Rehabilitasyon ile fizyolojik yetersizliklerin giderilmesi ve çevrenin hastanın ihtiyaçlarına uygun hale getirilmesi sonucunda hastaların yaşam kalitesinde artış elde edilir. Optimal fonksiyonel düzeye ulaşılması ya da bu düzeyin korunması MS gibi ilerleyici hastalıklarda son derece önemlidir.

Dikkatli bir şekilde hastanın ihtiyaçlarına göre planlanmış rehabilitasyon programları ile hareket becerilerinde, günlük yaşam aktivitelerinin yapılabilmesinde, yaşam kalitesinde, komplikasyonların önlenmesinde, sağlık hizmetlerinin kullanımında çok ciddi oranda iyileşme elde edilebildiği yapılan çok sayıda çalışma ile kanıtlanmıştır. Bu nedenle, MS hastalığının her evresinde, rehabilitasyon vazgeçilmez bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

MS hastasının tedavisini yürüten doktor, MS atağı olmadığı halde hastanın fonksiyonel düzeyinde beklenmedik ya da dereceli olarak bir kötüleşme fark ederse mutlaka hastayı bir fizyoterapiste yönlendirmelidir. Ayrıca, hastanın yetersizlik düzeyi, hareket becerisinde ve güvenliğinde, bağımsızlığında ya da yaşam kalitesinde ciddi bozulmalara neden oluyorsa da hasta, fizyoterapiste yönlendirilmelidir. Nörolog dışındaki diğer sağlık ekibi üyeleri (doktor, hemşire, psikolog, diyetisyen, fizyoterapist vb.) hastanın fonksiyonel durumlarında ani kötüleşme, daha önceden var olamayan yeni nörolojik bulgular ya da var olan bulgularında kötüleşme fark ederlerse hastayı MS atak şüphesi ile hastanın nöroloğuna yönlendirmelidirler.

Herhangi bir fonksiyonel kısıtlanmaya sahip hastalara ilk değerlendirme yapılmalı ve bunun sonucuna göre uygun tedavi programı çizilmelidir. Rehabilitasyon değerlendirmeleri özellikle hastalığın ilk evrelerinde yapılmalıdır. Çünkü hastaların davranış ve tutumlarındaki değişiklikler bu zamanlarda daha kolay yapılabilmektedir. MS hastalığı, motor, duysal, bilişsel ve fonksiyonel bozukluklara neden olmaktadır. Bu bozulmalar beklenmedik bir şekilde açığa çıkabilir, ilerleyici olabilir ya da dalgalanmalar şeklinde seyredebilir. MS’in bu öngörülemez gidişatı nedeniyle hastaların ara değerlendirmelere, sürekli bir takibe ve periyodik olarak fizyoterapi almasına ihtiyaç vardır.

Rehabilitasyon programının şiddeti, süresi, sıklığı ve hangi ortamda yapılması gerektiği hastanın ihtiyaçlarına göre belirlenmelidir. Bazı zor olgularda interdisipliner bir yaklaşımın sunulduğu hastane içi tedavi yöntemleri uygunken diğer hastalarda evde ya da fizik tedavi dal merkezlerindeki rehabilitasyon hizmetleri yeterli olabilmektedir. Hastanın tedavisinden sorumlu sağlık ekibi, hasta için en uygun tedavi ortamının hangisi olduğuna birlikte karar vermelidir.

 

Mümkün olduğu durumlarda hasta, MS’te uzmanlaşmış fizyoterapist tarafından görülmelidir.

 

Araştırmalardan ve klinik deneyimlerden elde edilen veriler aşağıda sıralanmış olan bozukluklar için uygun ilaç tedavisiyle birlikte rehabilitasyon uygulamalarının gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Kas gücünde, enduransta ve eklem hareketlerinde azalma, yürüme, denge, koordinasyonda ve kas tonusunda değişiklik gibi hareket bozuklukları
Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik
Yorgunluk
Ağrı
Yutma ve konuşma bozuklukları
Mesane ve bağırsak sorunları
İletişim becerilerinde azalma
Azalmış yaşam kalitesi (sıklıkla işe gidememe, sosyal aktivitelere katılamama ya da rollerini gerçekleştirememe gibi nedenlerde ortaya çıkmaktadır)
Depresyon gibi psikolojik bozukluklar
Bilişsel bozukluklular

Uygun değerlendirme ve sonuç ölçüm yöntemleri belirli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Böylece tedavi hedefleri belirlenebilir ya da değiştirilebilir, gerekli tedavi değişiklikleri yapılabilir ve tedavi etkinliği değerlendirilebilir.

Özel rehabilitasyon uygulamaları ile MS nedeniyle oluşan kontraktür, kullanmamaya bağlı atrofi, bası yaraları, düşme riskinde artış, bağımsızlık düzeyinde azalma gibi komplikasyonlar azaltılabilir ya da önlenebilir.

Dalgalanma ve progresyonla seyreden bir hastalık olan MS’te fonksiyonun sağlanması, hastanın katılımının en iyi düzeye getirilmesi ve yaşam kalitesinin arttırılması en temel tedavi hedeflerinin başında gelir.

Tekerlekli sandalye, pozisyonlama cihazları (ortez vb.) ve yürüme yardımcıları (koltuk değneği, baston vb.) gibi araçlar fizyoterapist tarafından değerlendirilir ve hastanın ihtiyaçlarına uygun olan değişiklikler yapılır. Gerekli durumlarda hastanın ev ve iş yeri gibi alanlarda da çevre düzenlemelerine ihtiyaç duyulabilir. Örneğin tekerlekli sandalye kullanan bir hastanın evindeki kapı eşiklerine eğimli tahtalar yerleştirebilir ve koltuklar sandalyenin geçebileceği genişlikte pozisyonlanabilir.

Özellikle hastayı fizyoterapiste yönlendiren doktor ile fizyoterapist düzenli ve sistematik şekilde iletişim halinde olmalıdır. Uzun süre hastayla birebir temas halinde olan fizyoterapistler hastalarını sürekli takip etmeli, muhtemel atak durumlarında nöroloğuna yönlendirmeli ya da kendi alanları dışındaki bozukluklarda (depresyon, yeme bozukluğu, konuşma bozukluğu vb.) ilgili sağlık profesyonellerine hastayı yönlendirmelidir. Böylece uygulanan hizmetlerin kapsamı ve kalitesi artar.