MS'de Ağrı

MULTİPL SKLEROZDA AĞRI

“Otururken, ayakta, yürürken canım yanıyor”. “Kolumda, sırtımda, bacağımda, parmak uçlarımda, topuğumda, dilimde bir dev ateş topu var”, “sanki kolum, bacağım, dizim, dilim olmasa her şey düzelecek, o kadar ağrıyor”, “arada bir boynumda, yüzümde, bacağımda elektrik çarpması gibi çok şiddetli bir ağrı hissediyorum Bu kimi zaman dayanılmaz hale geliyor…

Bu cümleler tanıdık mı geldi? Multipl sklerozda ağrı şu ya da bu şekilde ve çeşitli şiddetlerde görülebilen bir durumdur. Sürekli ya da aralıklı olabilir. Kimi zaman sürekli olan ağrının mı yoksa aralıklı olan ağrının mı daha çok canından bezdirici olduğuna karar vermek güç olabilir. 

MS hastalarında ağrı yakınması nadir değildir. MS hastalarının yarıdan fazlasında belirgin ve hastalıkla doğrudan ilişkili ağrı yakınması hastalığın seyri boyunca en az bir kez görülür. Yine hastaların yarıya yakınında ağrı kronik karakterdedir. MS’te ağrı konusunu araştıran birçok çalışmada; ağrının olup olmamasının hastalığın başlandığı yaş, hastalığın süresi ya da var olan engelliliğin derecesi ile ilişkili olmadığı görülmüştür. Ama kadın MS hastalarında erkeklere göre iki kat fazla izlenmiştir. 

Bir MS hastası için genel kural ağrı ile ilgili olarak da geçerlidir: Herhangi bir yeni yakınmanızı mutlaka hekiminize iletmelisiniz.
Bu durumun MS’ten kaynaklanmadığınızı düşünseniz, hatta bundan emin olsanız bile yakınmanızı hekiminize söylemekten çekinmemelisiniz. Bunu iki ana nedeni vardır: birincisi, düşünceniz doğru olmayabilir. Yani yeni yakınmanız aslında MS ile doğrudan ilişkili olabilir. İkincisi; doğrudan ilişkili olmasa bile yeni yakınmanı MS ile dolaylı bağlantılı olabilir, MS için kullandığınız ilaçlarla ilgili olabilir. En azından hekiminiz sizi bu yeni durumla ilgili hekime yönlendirebilir. Ağrı konusuyla birleştirecek olursak; ağrınız MS’ten kaynaklanabilir, kullandığınızı ilaçlarla (örneğin kortizon) ilişkili olabilir, yine kullandığınız ilaçların sonucu olarak ortaya çıkmış olan osteoporozdan (kemik erimesi) kaynaklanabilir, kas, eklem ya da kemiklerle ilgili başka bir soruna bağlı olabilir. Belirtilerinizi ve ağrının şiddetini ayrıntılı bir şekilde anlatmalısınız; çünkü değişik tedavi seçenekleri mevcuttur. Tedavi zorunludur. Tedavi, hastanın günlük hayatını normal bir şekilde sürdürmesini sağlayabilir.  

Tüm vücutta ağrıya hassas sinir sonlanmaları bulunur. Bunların görevi vücuda zarar veren veya vermek üzeri olan bir dış uyarana karşı beyine sinyal göndermektir. Beynin tepkisi o kadar hızlıdır ki sobada eli yanan insan bunu bilinçli olarak fark etmeden önce elini sobadan çekmiş olur. İşlevsel/ iyi ağrıdır ve ciddi yaralanmaları engeller. Daha ciddi durumlarda, örneğin bileğimizi burktuğumuzda veya bacağımızı kırdığımızda hissettiğimiz ağrı hareket etmeden yatakta istirahat etmemizi ve iyileşmemizi sağlar. Bu da işlevsel ağrıdır, ağrının bir amacı vardır. Bel fıtığı nedeniyle ortaya çıkan ağrı kişinin hareket etmesini kısıtlayarak daha ciddi hasarların oluşmasını engeller ve daha hızlı düzelmeyi sağlar. Vücudumuzun pek çok yerinde ağrının temel işlevi budur.  

Sinir sistemi hasarı sonucu oluşan ağrı, vücudu dış zararlardan koruyan ‘yararlı’ ağrıdan farklıdır. Kronik veya tekrarlayan ağrının (özellikle sinir sistemi hasarı sonucu ortaya çıkan ağrının) yararlı bir amacı yoktur. Uykuya engel olur, enerjinizi azaltır, çökkün hissetmenize ve iştahınızın azalmasına neden olur. Bazı kronik ağrı durumlarında sürekli ağrı sinyalleri santral sinir sisteminin duyarlılaşmasına ve normalde ağrısız hissedilmesi gereken hafif bir dokunmanın bile şiddetli ağrı şeklinde hissedilmesine neden olurlar. Yani “yararsız” olduğu gibi üstelik “zararlı” da olabilir. 

Sürekli ve çok kaynaktan gelen ağrı hissi MS hastalarının ağrı eşiğinin göreceli olarak yükselmesine neden olur. Birçok MS hastası ağrıları çok şiddetli hale gelene kadar ağrılarına duyarlı değildir. Duyarlı hale geldiğinde ise diğer bölgelerde yansıyan ağrılar hissedebilirler. Örneğin, ayağa batan bir iğneyi omzunda şiddetli ağrı şeklinde hissedebilir. Bu, ağrının amacı dışına çıkması ve gerçek bir zararlı etken durumuna gelmesidir.

MS’de ağrı diğer yönlerden de farklı olabilir. Santral sinir sistemi vücuttan gelen birçok uyarıya karşı duyarsızdır. Günlük yaşamı sürdürürken, biriyle konuşurken, yürürken, uyurken giysilerimizi hissetmeyiz. Bu, doğal olarak bulunan sinir sistemi blokajıdır ve gereklidir. MS sinir sistemine hasar verdiğinde bu blokaj bozulabilir ve sinir sistemine akan gereksiz uyarılar ağrıya neden olabilir.

MS plaklarını sayısı ve yeri ile MS’e bağlı ağrının türü ve şiddeti arasında doğrudan ilişki yoktur !

Genellikle MS lezyonlarının (beyinde ve spinal kortta hasar görmüş alanlar)  sayısı ve yeri ile hastanın ağrı çeşidi arasında basit bir ilişki yoktur.  MS kaynaklı ağrı ne kadar garip olursa olsun gerçek ağrıdır. Gerçek acıya ve depresyona neden olabilir. Ağrıyı tedavi etmek için gerekli adımlar atılmalıdır. 

MS Ağrılarını Tanıyalım

Öncelikle hem sizin için hem de doktorunuz için MS kaynaklı ağrı ile diğer ağrı çeşitleri arasındaki ayırımı yapmak önemlidir. MS hastalığınızın olması baş ağrısına, kramplara, artrite veya bel ağrısına karşı bağışık olduğunuz anlamına gelmez. Ama bu ağrıların MS’ten tamamen bağımsız olduğu da söylenemez. MS hastalığının kendisinin, MS’e bağlı gelişen ek durumların ve MS için kullanılan ilaçların sonucu oluşabilir. Ayrıca hem MS kaynaklı hem de başka nedenle ortaya çıkan ağrılar birbirlerini tetikleyerek durumu içinden çıkılmaz bir labirente dönüştürebilir. Doğru teşhis için doktorunuz ile ağrının doğasını ve kaynağını sakin, telaşsız bir biçimde karşılıklı konuşmanız sorunun çözülmesine katkıda bulunacaktır. Hiç kuşkusuz ağrının etkili bir şekilde kontrol altına alınması için birinci koşul doğru tanıdır.

MS’e Bağlı Ağrı Çeşitleri:

Akut ağrı

Trigeminal nevralji

Yüzde hissedilen, elektrik çarpması tarzında bir ağrıdır. MS seyri boyunca herhangi bir zamanda görülebilir. Hatta MS’in ilk belirtisi olarak da görülebilir. Diş ağrısı ile karıştırılabilse bile nörolojik kaynaklı bir ağrıdır. Diş ağrısı ile karıştırılması sıklıkla dişlerin gereksiz yere çekilmesine neden olabilir. Genellikle, karbamazepin, gabapentin, pregabalin içeren ilaçlarla kontrol altına alınabilir. Şiddetli ve ilaçla kontrol edilemeyen durumlarda rizotomi denilen cerrahi yöntem denenebilir. Bu yöntemde ağrıyı taşıyan sinir liflerine zarar verilir. Kimi zaman ciddi yan etkileri görülebildiğinden son seçenek olarak düşünülmelidir.

(“Tirigeminal Nevralji” bir başka dosya olarak daha sonra ayrıntılı biçimde ele alınacaktır)

Lhermitte Bulgusu:

Boynun öne doğru eğilmesi sonrasında ortaya çıkan, boyundan başlayıp omurgadan aşağı doğru yayılan saplanıcı tarzda veya elektriklenme tarzında hissedilen bir ağrıdır. Kimi zaman tedavi edilmeyi gerektirecek kadar sıkıntılı olabilir. Tedavisi trigeminal nevraljidekine benzer. Başın ani olarak öne (ya da yana) hareketinden sakınılması önerilir. Kimi zaman ilaçlar etkisiz kalabilir. Bu durumda yumuşak boyunluk boynun öne doğru eğilmesini engelleyerek yararlı olabilir.

Yanıcı, acıyan veya kuşak tarzında saran hisler:   

Bu hisler, dizestezi olarak adlandırılır ve tümü nörolojik kaynaklıdır. Gabapentin, amitriptilin gibi santral sinir sisteminin ağrıya verdiği yanıtı düzenleyen ilaçlarla tedavi edilebilir. Basınç uygulayan çoraplar veya eldivenler ağrı duyusunun basınç şeklinde hissedilmesini sağlayarak ağrıyı azaltabilir. Yine benzer şekilde deriye sıcak paket uygulanması ağrı duyusunun ısı duyusuna çevrilmesini sağlayarak olumlu etkide bulunabilirler. 

Kronik ağrı

Yanıcı, acıyan, karıncalanma, iğnelenme tarzında ağrılar akuttan çok kronik ağrı şeklinde olabilir. Tedavileri yukarıda anlatılan dizestezilerin tedavisi ile aynıdır.

Spastisite kaynaklı ağrı

Bu ağrı kategorisi farklı alt kategorilerden oluşur. Fleksor spazmlar (kasların olarak adlandırılan kas spazmları ve kramplar ortaya çıkabilir. Tedavide baklofen, tizanidin gibi ilaçlar kullanılabilir. Düzenli germe egzersizleri, yeterli sıvı ve sodyum, potasyum gibi elektrolitleri almak bu ağrıları azaltabilir. Eklem yerlerinde gerginlik ve ağrı sapatisitenin belirtisi olabilir ve yukarıda bahsedilen tedaviye yanıt verir.

Kronik sırt ağrısı ve diğer kas-iskelet kaynaklı ağrılar

MS hastalarında bu ağrıların birçok nedeni olabilir. İmmobilite nedeniyle belli vücut bölgelerinin bası altında kalması, yürürken desteklerin yanlış kullanılması, spastisite, yürüme problemleri baş edebilmek için belli vücüt bölgelerini zorlamak gibi çeşitli faktörler kas-iskelet ağrılarına neden olabilirler. Doğru tanı için detaylı bir inceleme gerekir. Tedavide ısı, masaj, ultrason, fiziksel terapi ve spastisite tedavisi faydalı olabilir.

 

 

Ağrının şiddeti, yeri ve yayılımı ile MS hastalığının şiddeti arasında belirgin bir bağlantı yoktur.

MS hastaları genellikle ağrıyı hastalıklarının kötüleşmesinin bir belirtisi olarak yorumlarlar.

Bu genelde doğru değildir.


 

Kronik ağrı hakkındaki bilgilerimiz arttıkça günlük tıp pratiğimiz değişmektedir. Bazı merkezlerde ağrı düzeyi beşinci yaşamsal bulgu olarak (ateş, tansiyon, kalp hızı, solunum hızının yanında) rutin olarak kaydedilmektedir. 

Ağrı günümüzde nabız, solunum sayısı, tansiyon ve vücut sıcaklığı kadar önemlidir.

Ağrının belgelenmesinin ve tedavi edilmesinin zorunlu olduğunun anlaşılması ağrı yakınması olan hastaların zayıf, deprese, ilgi veya ilaç isteyen insanlar olduğu inancını yıkmıştır. Bu değişim daha iyi tedavi seçeneklerinin geliştirildiği bir döneme denk gelmiştir.  

AĞRIDAN KURTULALIM AMA NASIL?

Ağrının kontrol altına alınmasının belli bir kalıba uydurulabilen bir yöntemi yoktur. Hastadan hastaya değişebilmektedir. İlaç tedavilerine ek olarak “biofeedback”, hipnoz, yoga, meditasyon veya akupuntur gibi yöntemlerin kullanılması yararlı olabilir. Ağrı, ilaç tedavisine yanıt verse bile bu yöntemlerin kullanılması ağrı kontrolünün daha iyi olmasını sağlayabilir. Ağrı tekrarlıyorsa, engelliliğe yol açan kronik ağrılarda ağrıya multidisipliner yaklaşım gerekebilir. Kimi zaman, metadon gibi uyuşturucu etkiye sahip ilaçlar ağrı tedavisinde kullanılabilir. Ancak bu ilaçlara tolerans gelişebilmekte ve dozun giderek artırılması gerekebilmektedir. 

Tedavi sizin kişisel yöntemlerinizi keşfetmenizle başlar.

Günlük hayatta aktif olan ve olumlu düşünmeye çalışan insanlar genelde ağrının günlük hayatları üzerine etkisini azaltabilmektedir. MS hastaları genelde kendi tedavilerini kendileri bulmaya çalışırlar. Ağrılarını gidermek için çeşitli yöntemler denerler. Boyun ve omuz ağrılarını azaltmak için banyo lifi ve plastik yumuşak bir topla masaj sıkça kullanılan yöntemlerdendir. Yine, ağrının kasılmalardan kaynaklandığı durumlarda ağrılı bacak kasılmalarını azaltmak için özel bir eğitici ile egzersiz yapmak yararlı olabilir. Ağrıları azaltmak için; uyumak, yüzmek, bisiklet sürmek, germe egzersizleri yapmak da etkili bir biçimde kullanılabilecek yöntemlerdir. Zevk aldığınız bir şeyi yapmak ağrınızı tamamen ortadan kaldırmasa bile kabul edilebilir bir düzeye inmesine neden olabilir.

Tüm bunlar; ağrı gibi oldukça değişkenlik gösteren ve kişiye özgü niteliği baskın bir sorunla mücadelede sizin en önemli tedavi edici olduğunuzu göstermektedir. Ağrılarınız varsa bunu nasıl giderebildiğinizi deneyin. Bunu yapmanız başta doktorunuz olmak üzere tedavi ekibine size özgü bir tedavi yöntemi bulma konusunda yardımcı olacaktır. 

Ağrınızı kendiniz raporlayın.

Hiç kuşkusuz ağrınızı tedavi ettirme hakkına sahipsiniz. Doktorunuza ağrınız hakkında bilgi vermekse sizin sorumluluğunuzdur. Ağrının değerlendirilmesinde kendi kendine raporlama en önemli noktadır. Ağrınızı tetikleyen faktörlerin neler olduğunu izleyin. Ağrınızı kötüleştiren belli hareketler, yorgunluk, diğer MS semptomlarının kötüleşmesi gibi faktörlere dikkat edin. Ağrınıza sıfırdan ona kadar (sıfır= ağrı yok, on=en kötü ağrı) bir sayı verin. Ağrınızı derecelendirirken ne yaptığınızı, günün hangi vaktinde ve kiminle birlikte olduğunuzu not alın. Kullandığınız ilaçların isimlerini ve yan etkilerini öğrenin. Günün hangi saatinde alınmaları gerektiğini ve ne için aldığınızı öğrenin. Ağrı tedavinizin avukatı olun. Daima hatırlayın ki ağrı, ağrıyı yaşayan kişi nasıl tarif ediyorsa odur. Bu ağrı tedavinizi daha da kolaylaştıracaktır.

Ağrı tipi

Karakteristik özellikleri

Tedavi

Trigeminal nevralji

Acı veren, ızdıraplı, keskin, sok benzeri ağrı. Yanak veya alında lokalize. Saniyeler-dakikalar sürüyor. Konuşma veya dokunma ağrıyı ortaya çıkartabilir

Karbamazapin, gabapentin, lamotrijin,misoprostol,fenitoin, baklofen (kombine edilebilirler).

 

Cerrahi son seçenektir (rizotomi, sinir ablasyonu)

Tonik spazmlar

Kısa süreli seğirmeler veya ani, keskin kas kasılmaları. Yanma veya karıncalanma olabilir.

Yukarıdakilerle aynı

Paroksismal ekstremite ağrısı

Yanma, acıma, kaşınma şeklinde ağrılı hissedililen ve vücudun herhangi bir bölümünde olabilen (genelde bacaklarda) ağrılar

Yukarıdakilere ilave olarak amitriptilin, klonazepam, diazepam

 

Sıcak-soğuk uygulaması (bazı ms uzmanları sıcak uygulamasına karşıdır)

 

Kapsaisin merhem

 

Basınç çorapları (tartışmalı)

 

Başağrısı

Migren, gerilim tipi, küme

Başağrısı tipine göre tedavi verilir

Optik nörit

Buz kıracağı göz ağrısı

Damardan metilprednizolon tedavisi, ibuprufen gibi non steroid ilaçlar

Disestetik ekstremite ağrısı

Kronik yanma, karıncalanma, gerginlik, iğnelenme, künt acı hissi, geceleri ve egzersizden sonra daha kötü, ısı ve hava değişikliği ile kötüleşir

Paroksismal ekstremiteağrısı tedavisi ile aynı tedavi

 

Künt acı için amitriptilin

 

Maksimum doza çıkmak gerekebilir

 

Spazm

Kas krampları, çekme, ağrı

Germe egzersizleri

Baklofen, botulinum toksini, tizanidin, dantrolen, intratekal baklofen

Kas-iskelet ağrısı

Fiziksel stres veya immobilite sonucu oluşur. Öncelikle spinal disk hastalıkları dışlanmalı

Germe egzersizleri

 

Postür ve yürüyüş analizleri, yürüyüş sırasında destek kullanımı

 

Yüzme gibi egzersizler (güç ve esneklik için)

 

İbuprufen gibi non steroidler

 

Düzgün oturma, pozisyon değiştirme, destek

İyatrojenik ağrı

Steroid sonucu osteoporoz, interferon yan etkisi, enjeksiyon yeri reaksiyonu gibi MS tedavisinin yan etkileri

Doktorunuzla durumu görüşün. İlaç değişimi gerekebilir

MS semptomlarının sekonder ağrısı

Bası yaraları, kontraktür, eklem sertliği, üriner retansiyon, idrar yolu enfeksiyonu, diğer enfeksiyonlar

Nedenin tedavi edilmesi ağrıyı hafifletir

 

Depresyon araştırılmalı

ARAŞTIRMALAR

Manyetik rezonans görüntüleme gibi görüntüleme yöntemleri ve mikroskopik yöntemler ile beyindeki ağrı merkezleri ve yolları daha iyi anlaşılmış ve ağrı araştırmalarında yeni ufuklar açmıştır. Moleküler düzeyde ağrı ile ilgilenen araştırmacılar kronik ağrıdan sorumlu hücrelerden ‘yararlı’ ağrıyı ileten belli hücreleri ayırt edebilmektedirler. Araştırmacılar, sinir hücresi gövdesi üzerinde bir molekülün reseptörle birleşmesinden hücrenin çekirdeğindeki belli genlerin aktive ve inhibe olması ile sonuçlanan kimyasal reaksiyon zincirinin her basamağını izleyebilmektedirler. Her yeni ağrı molekülünün ve geninin keşfedilmesi bu molekül ve genlere yönelik yeni ilaçların geliştirilmesi ve ağrının tedavi edilmesi potansiyelini taşımaktadır. Hedefe yönelik tedavi yöntemlerinin geliştirilmesiyle konstipasyon (kabızlık), bulantı ve sedasyon gibi olası yan etkiler de azaltılabilir.

Gabapentin gibi yeni ilaçların günlük pratiğe girmesi alınan yolun göstergesidir. Nikotonik reseptörler üzerine etkili ve ağrı iletimi sırasında açılan bir hücre kanalı üzerine etkili yeni ilaçlar araştırma aşamasındadır.

Marihuana (Esrar)

Marihuana üzerine yapılan en büyük klinik araştırma MS semptomlarının tedavisi hakkındaydı ve 2003 yılında Lancet dergisinde yayınlandı. Bu çalışmanın sonucunda marihuananın spastisite üzerine belirgin bir etkisi olmadığı ancak hastaların bir şekilde kendilerini daha iyi hissettikleri saptanmıştır. Şunu belirtmek önemlidir ki; bu çalışma ve daha sonra eklenen çalışmalar sigara şeklinde içilen marihuana ile ilgili değildir. Sigara şeklinde içilen marihuananın toksik etkileri yaralarından daha fazladır. Oral kannabis yağlarının veya sentetik haplarının ağrı üzerine yararı var gibi görünmektedir. Bu etkinin plasebo etkisi mi yoksa kannaboidin spesifik bir reseptöre bağlanması sonucu mu oluştuğu bilinmemektedir. 

Kannaboidlerin uzun dönem etkileri bilinmemektedir ve birçok ülkede kannaboid kullanımı yasal değildir. Bu çalışmanın sonuçları marihuana derivelerinin MS tedavisinde kullanımı hakkındaki tartışmalara ışık tutacaktır.